校外教学点名： 年 月 日
学 号 |
| 姓 名 |
| 性 别 |
| |
身份证号 |
| 联系电话 |
| |||
原班级 |
| 录取情况 | 是/否 | |||
原专业 |
| 层次 |
| 原学习形式 |
| |
复学班级 |
| |||||
复学专业 |
| 层次 |
| 复学学习形式 |
| |
休学时间及原因 |
| 缴费情况 | 是/否 | |||
复学 申请 |
学生签字： 年 月 日 | |||||
校外教学点 意见 |
校外教学点负责人签字: 校外教学点盖章 年 月 日 | |||||
继续教育学院意见 | 继续教育学院签章： 年 月 日 | |||||
注：本表一式二份，一份学校留存，一份校外教学点留存。
校外教学点名： 年 月 日
学 号 |
| 姓 名 |
| 性 别 |
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身份证号 |
| 联系电话 |
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原班级 |
| 录取情况 | 是/否 | |||
原专业 |
| 层次 |
| 原学习形式 |
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复学班级 |
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复学专业 |
| 层次 |
| 复学学习形式 |
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休学时间及原因 |
| 缴费情况 | 是/否 | |||
复学 申请 |
学生签字： 年 月 日 | |||||
校外教学点 意见 |
校外教学点负责人签字: 校外教学点盖章 年 月 日 | |||||
继续教育学院意见 | 继续教育学院签章： 年 月 日 | |||||
注：本表一式二份，一份学校留存，一份校外教学点留存。