校外教学点名： 年 月 日
学 号 |
| 姓 名 |
| 性 别 |
| ||
专 业 |
| 班 级 |
| 录取情况 | 是/否 | ||
层 次 |
| 学习形式 |
| ||||
休学起讫时间 |
| 身份证号 |
| ||||
联系电话 |
| 缴费情况 | 是/否 | ||||
休学 原因 |
学生签字：
年 月 日 | ||||||
校外教学点 意见 |
校外教学点负责人签字: 校外教学点盖章 年 月 日 | ||||||
继续教育 学院意见 |
继续教育学院签章：
年 月 日 | ||||||
注：本表一式三份，一份学校留存，一份校外教学点留存，一份学生留存。
校外教学点名： 年 月 日
学 号 |
| 姓 名 |
| 性 别 |
| ||
专 业 |
| 班 级 |
| 录取情况 | 是/否 | ||
层 次 |
| 学习形式 |
| ||||
休学起讫时间 |
| 身份证号 |
| ||||
联系电话 |
| 缴费情况 | 是/否 | ||||
休学 原因 |
学生签字：
年 月 日 | ||||||
校外教学点 意见 |
校外教学点负责人签字: 校外教学点盖章 年 月 日 | ||||||
继续教育 学院意见 |
继续教育学院签章：
年 月 日 | ||||||
注：本表一式三份，一份学校留存，一份校外教学点留存，一份学生留存。